拉拉勾旅游网
 
帮助中心 | 我的帐户&订单 | 登录&注册
目前网站有:416家旅行社.6578个旅游团.12672个景点.21869个出游点评

太保境外高风险自由行升级型保险条款

日期:2014-04-15  更多当日旅游快讯>>

中国太平洋财产保险股份有限公司

旅行人身意外伤害保险(2013版)条款

第一部分 基本条款

第一条  保险合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条  被保险人和投保人

一、被保险人

除另有约定外,被保险人应为身体健康,能正常生活的旅行者以及随旅行团提供服务的旅行社雇员,可作为本保险合同的被保险人。

二、投保人

投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第三条  受益人

本保险合同的受益人包括:

一、身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

(二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。

二、残疾保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。

第四条  如实告知

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

保险人依据本条所述取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第五条  合同变更

一、在本保险合同有效期内,经投保人和保险人协商,可以变更本保险合同的有关内容。变更时应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单,或由投保人和保险人订立变更的书面协议。

二、投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第六条  合同解除与终止

在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明或投保单位证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。

第七条  争议处理

一、因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国(不含港、澳、台地区,下同)法院起诉。

二、与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律。

三、保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第二部分 保险责任和责任免除

第八条  保险责任

在本保险合同的保险期间内,被保险人在保单列明的承保区域内旅行期间遭受意外伤害,保险人按下列约定给付保险金。

本保险合同所称意外伤害,指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

一、身故保险责任

被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的,保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经中华人民共和国法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金申请人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故或被宣告死亡前保险人已给付本条款约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

二、残疾保险责任

被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔201388号)所列残疾之一的,保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束,按第180日的身体情况进行鉴定,并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列,保险人不承担给付残疾保险金责任。

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

对于不同保险事故造成的伤残,本次保险事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者,按较严重等级标准给付,但前次已给付的伤残保险金(投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金)应予以扣除。

三、保险人对被保险人所负身故、残疾保险金给付责任以保险单所载被保险人的意外伤害保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时,保险人对被保险人的保险责任终止。

第九条  责任免除

一、因下列原因之一,直接或间接造成被保险人身故、残疾的,保险人不负任何给付保险金责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害或伤害;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(五)被保险人因疾病导致的伤害,包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染(意外伤害导致的伤口感染不在此限);

(六)被保险人因妊娠、流产、分娩导致的伤害,但意外伤害所致的流产或分娩不在此限;

(七)被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;

(八)被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

(九)被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;

(十)被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间;

(十一)被保险人不遵守机动车辆安全驾驶或乘坐的规定;

(十二)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(十三)恐怖袭击。

二、下列任一情形下,保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任:

(一)被保险人精神失常或精神错乱期间;

(二)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(三)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;

(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

第三部分 保险期间、保险金额和保险费

第十条  保险期间

本保险合同保险期间以保险单载明的起讫时间为准。

如投保单次旅行,对各被保险人的保险责任的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准: (1) 保险单所载的生效日期;(2)该被保险人在本保险合同保险期间内离开其境内日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往旅行目的地。该保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准: (1) 保险单所载保险期间满期日;(2) 该被保险人完成旅行直接返回至其境内日常居住地或日常工作地。

如保险期间为一年或多次往返的,对各被保险人的保险责任的开始时间为在本保险合同的保险期间内,任何被保险人每次离开其境内日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域之外的旅行目的地。终止于以下最先发生的时间:(1)该被保险人完成该次旅行后直接返回至其境内的日常居住地或日常工作地;(2)自前述保险责任开始时间起到投保单所载的每次旅行最长承保天数止(除另有约定外,每次旅行最长承保天数为90天,含始日与终日);(3)保险单满期日。

第十一条  保险金额和保险费

一、本保险合同保险金额由投保人与保险人在投保时约定。

二、投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

本保险合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的,投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费;约定以分期付款方式交付保险费的,投保人应按期交付第一期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,本保险合同不生效,保险人不承担保险责任。

如果发生投保人未按期足额交付保险费或不按约定日期交付第二期或以后任何一期保险费的情形从违约之日起,保险人有权解除本保险合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息,本保险合同自解除通知送达投保人时解除;在本保险合同解除前发生保险事故的,保险人按投保人已付保险费占保险单中载明的总保险费的比例承担保险责任。

第四部分 保险金的申请和给付

第十二条  保险事故通知

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

第十三条  保险金的申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

一、身故保险金申请

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的身份证明;

(四)公安部门出具的被保险人户籍注销证明、中华人民共和国境内二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供中华人民共和国法院出具的宣告死亡证明文件;

(五)事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;

(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

二、残疾保险金申请

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的身份证明;

(四)中华人民共和国境内二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书;

(五)事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;

(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

三、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,将及时一次性通知补充提供。

第十四条  保险金的给付

一、保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

二、保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

三、保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

第五部分 其他事项

第十五条  释义

除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:

周岁:指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

保险人:指与投保人签订本保险合同的中国太平洋财产保险股份有限公司。

肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

高风险运动:指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演、蹦极。

醉酒:指被保险人血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL

无有效驾驶证:被保险人存在下列情形之一者:

1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

无有效行驶证: 指下列情形之一:

1)机动车被依法注销登记的;

2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;

3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

未满期净保险费:

未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-费用比例)。经过天数不足一天的按一天计算。除保单另有约定外,费用比例为20%。

保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

人身保险伤残评定标准(行业标准)

(中保协发〔201388号)

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4

注:①护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

②基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

③护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

1

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼,耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

1

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5

1

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4

2

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3

3

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2

4

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1

5

一侧眼球缺失

7

2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目5

2

双眼视野缺损,直径小于5°

2

双眼盲目大于等于4

3

双眼视野缺损,直径小于10°

3

双眼盲目大于等于3

4

双眼视野缺损,直径小于20°

4

双眼低视力大于等于2

5

双眼低视力大于等于1

6

双眼视野缺损,直径小于60°

6

一眼盲目5

7

一眼视野缺损,直径小于5°

7

一眼盲目大于等于4

8

一眼视野缺损,直径小于10°

8

一眼盲目大于等于3

9

一眼视野缺损,直径小于20°

9

一眼低视力大于等于1级。

10

一眼视野缺损,直径小于60°

10

注:视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05(三米指数)

盲目

3

0.05

0.02(一米指数)

4

0.02

光感

5

无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤  

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤

外伤性白内障

10

双侧眼睑显著缺损

8

双侧眼睑外翻

8

双侧眼睑闭合不全

8

一侧眼睑显著缺损

9

一侧眼睑外翻

9

一侧眼睑闭合不全

9

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失

2

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失

3

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%

3

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失

3

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失

4

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失

4

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

4

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

5

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失

5

双侧耳廓缺失

5

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%

6

一侧耳廓缺失

8

一侧耳廓缺失大于等于50%

9

2.6 听功能障碍

双耳听力损失大于等于91dB

4

双耳听力损失大于等于81dB

5

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB

5

双耳听力损失大于等于71dB

6

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

6

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

7

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

7

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

8

一耳听力损失大于等于91dB

8

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 

9

一耳听力损失大于等于71dB

9

双耳听力损失大于等于26dB

10

一耳听力损失大于等于56dB

10

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失

5

外鼻部大部分缺损

7

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8

一侧鼻翼缺损

9

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10

3.2 口腔的结构损伤

3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

舌缺损大于全舌的2/3

舌缺损大于全舌的1/3

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16

9

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8

10

4.2 脾结构损伤

语言功能完全丧失

8

4.3 肺的结构损伤

胸部损伤导致心肺联合移植

1

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3

胸部损伤导致心肌破裂修补

8

腹部损伤导致脾切除

8

腹部损伤导致脾部分切除

9

腹部损伤导致脾破裂修补

10

4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致一侧全肺切除

4

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5

胸部损伤导致肺叶切除

7

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤

胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%

4

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%

7

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7

腹部损伤导致结肠部分切除

8

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10

5.3 胃结构损伤

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

5.5 肝结构损伤

腹部损伤导致全胃切除

4

腹部损伤导致胃切除大于等于50%

7

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致胰完全切除

腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖

3

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除

4

腹部损伤导致胰切除大于等于50%

6

腹部损伤导致胰部分切除

8

腹部损伤导致肝切除大于等于75%

2

腹部损伤导致肝切除大于等于50%

5

腹部损伤导致肝部分切除

8

腹部损伤导致双侧肾切除

1

腹部损伤导致孤肾切除

1

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失

5

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁

5

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁

5

骨盆部损伤导致膀胱切除

5

骨盆部损伤导致尿道闭锁

5

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄

7

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄

7

腹部损伤导致一侧肾切除

8

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄

8

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄

8

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄

8

腹部损伤导致一侧肾部分切除

9

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失

9

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁

9

骨盆部损伤导致尿道狭窄

9

骨盆部损伤导致膀胱部分切除

9

腹部损伤导致肾破裂修补

10

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄

10

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补

10

6.2 生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失

3

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩

3

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩

3

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

4

会阴部损伤导致阴道闭锁

5

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%

5

会阴部损伤导致双侧输精管缺失

6

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁

6

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁

6

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失

7

骨盆部损伤导致子宫切除

7

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失

8

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失

9

骨盆部损伤导致子宫部分切除

9

骨盆部损伤导致子宫破裂修补

10

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失

10

会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩

10

会阴部损伤导致一侧输精管缺失

10

会阴部损伤导致一侧输精管闭锁

10

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

双侧上颌骨完全缺失

2

双侧下颌骨完全缺失

2

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失

2

同侧上、下颌骨完全缺失

3

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24

3

一侧上颌骨完全缺失

3

一侧下颌骨完全缺失

3

一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4

一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4

面颊部洞穿性缺损大于20cm2

4

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20

5

一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5

一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5

一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

6

面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘

6

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16

7

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12

8

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8

9

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4

10

颅骨缺损大于等于6cm2

10

7.2 头颈部关节功能障碍

注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难II度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难III度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度 

8

一侧颞下颌关节强直,张口困难I

10

双手完全缺失

4

双手完全丧失功能

4

一手完全缺失,另一手完全丧失功能

4

双手缺失(或丧失功能)大于等于90%

5

双手缺失(或丧失功能)大于等于70%

6

双手缺失(或丧失功能)大于等于50%

7

一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7

一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8

双手缺失(或丧失功能)大于等于30%

8

双手缺失(或丧失功能)大于等于10%

9

双上肢长度相差大于等于10cm

9

双上肢长度相差大于等于4cm

10

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10

注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4 骨盆部的结构损伤

7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10

双足跗跖关节以上缺失

6

双下肢长度相差大于等于8cm

7

一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7

双足足弓结构完全破坏

7

一足跗跖关节以上缺失

7

双下肢长度相差大于等于6cm

8

一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3

8

双足十趾完全缺失

8

一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8

双足十趾完全丧失功能

8

双下肢长度相差大于等于4cm

9

一足足弓结构完全破坏

9

双足十趾中,大于等于五趾缺失

9

一足五趾完全丧失功能

9

一足足弓结构破坏大于等于1/3

10

双足十趾中,大于等于两趾缺失

10

双下肢长度相差大于等于2cm

10

一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10

注:  足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

1

三肢以上完全丧失功能

1

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能

1

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能

1

二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

2

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能

2

二肢完全丧失功能

2

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能

3

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

3

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能

4

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

5

一肢完全丧失功能

5

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

6

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折

9

注: 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。

 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。

 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

7.8 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%

7

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%

8

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%

9

四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3)

1

截瘫(肌力小于等于2)且大便和小便失禁

1

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2)

2

偏瘫(肌力小于等于2)

2

截瘫(肌力小于等于2)

2

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3)

3

偏瘫(肌力小于等于3)

3

截瘫(肌力小于等于3)

3

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4)

4

偏瘫(一肢肌力小于等于2)

5

截瘫(一肢肌力小于等于2)

5

单瘫(肌力小于等于2)

5

偏瘫(一肢肌力小于等于3)

6

截瘫(一肢肌力小于等于3)

6

单瘫(肌力小于等于3)

6

偏瘫(一肢肌力小于等于4)

7

截瘫(一肢肌力小于等于4)

7

单瘫(肌力小于等于4)

8

注: 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。

    0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

         1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

         2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

         3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

         4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

         5级:正常肌力。

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8%

2

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%

2

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失

3

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%

3

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75%

4

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%

4

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8%

5

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50%

5

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%

5

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%

6

头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20%

6

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%

7

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2

7

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5%

8

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%

8

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2

8

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm

9

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm

10

注: 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。

 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%

1

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60%

1

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%

2

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%

3

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40%

3

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%

4

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%

5

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20%

5

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%

6

腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%

6

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%

7

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%

7

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%

8

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%

9

注: 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。

 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。

中国太平洋财产保险股份有限公司

附加急性病身故或全残保险条款

总则

第一条  本保险合同附加于各类人身保险合同(以下简称“主险合同”),依主险合同投保人的申请,经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止,本保险合同效力亦终止;主险合同无效,本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处,以本保险合同为准。本保险合同未约定事项,以主险合同为准。

第二条  除另有约定外,被保险人应为年龄在3周岁(含)至65周岁(含)、身体健康、能正常工作或正常生活的主险被保险人。

保险责任

第三条  在保险期间内,保险人按照与投保人的约定承担保险责任:

一、急性病身故保险责任

被保险人突发急性病,并在发病之日起一百八十日内因该疾病导致身故的,保险人按照本保险合同约定的保险金额给付身故保险金。

二、急性病全残保险责任

被保险人突发急性病,并在发病之日起一百八十日内因该疾病导致本合同所附“全残程度表”(或保险单约定的全残程度表)所列残疾程度之一者,保险人按照本保险合同约定的保险金额给付全残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,如被保险人的残疾程度在本保险合同所附“全残程度表”(或保险单约定的全残程度表)所列残疾程度之一者,保险人按照保险单载明的该被保险人保险金额给付保险金。如被保险人的残疾程度不在本保险合同所附“全残程度表”(或保险单约定的全残程度表)之列,保险人不承担给付保险金责任。

三、保险人对于每一被保险人的身故保险金、全残保险金的给付总额,以保险单所载明的该被保险人的保险金额为限。一次或累计给付的保险金达到保险金额时,保险人对该被保险人的上述各项保险责任终止。

责任免除

第四条  因下列原因之一,直接或间接造成被保险人身故的,保险人不负任何给付保险金责任:

(一)被保险人自致的疾病、未告知的既往症以及保险单特别约定除外的疾病;

(二)被保险人患职业病;

(三)先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)。

第五条  主险合同无效或失效,保险人不负任何给付保险金责任。

第六条  主险合同中列明的“责任免除”事项,也适用于本保险合同。

保险金额

第七条  本保险合同保险金额由合同当事双方约定,保险金额一经确定,中途不得变更。

保险期间

第八条  除双方另有约定外,本保险合同保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

保险金的申请

第九条  保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

1)保险金给付申请书;

2)保险单原件;

3)保险金申请人的身份证明;

4)公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书;

5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

条款适用

第九条  本保险合同所记载事项,如与主险合同相抵触之处,以本保险合同为准,未尽事宜,适用主险合同的规定。

释义

第十条  本保险合同中除非文意另有所指,下列词语具有如下含义: 

既往症:指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

急性病:指在保险期间内,被保险人在本保险合同生效之日前未曾接受治疗及诊断且突然发病必须立即在医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。经保险双方书面同意,可以在保单上列明所承保的急性病。

由以下原因所导致的疾病,不在本定义的范围之内:

1、被保险人患精神病或精神分裂、先天性疾病(包括先天性畸形)、遗传性疾病、性传播疾病;

2、牙齿治疗或预防性手术等非必须紧急治疗的手术,投保人与保险人有约定的除外;

3、被保险人住院后使用任何不被当地国家医疗机构认可有治疗价值的医疗或者护理手段以及产品;

4、任何获取移植器官或者捐献器官的行为;

5、发生在本保险合同所列明的保险期间、范围和保险责任以外的保险事故;

6、化学污染;

7、本保险合同生效日前被保险人已具有的、保险期间内正在接受治疗、诊断、会诊或服用处方药物疾病或在本保险合同生效日前经医生诊断需在保险期间内进行诊断和治疗的疾病。

全残程度表

注:

1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之,需要他人帮助。

上述所谓永久完全系指自疾病发生之日起经过一百八十天后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。

中国太平洋财产保险股份有限公司

附加意外伤害和急性病医疗保险(2013版)条款

第一部分  基本条款

第一条  合同效力

本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同(以下简称“主险合同”),依主险合同投保人的申请,经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止,本保险合同效力亦终止;主险合同无效,本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处,以本保险合同为准。本保险合同未约定事项,以主险合同为准。

第二条  被保险人

凡主险合同的被保险人,均可作为本保险合同的被保险人。

第三条  受益人

除另有约定外,本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

第四条  合同终止

发生下列情形之一,本保险合同即时终止:

一、主险合同无效、解除、终止或保险期间届满;

二、本保险合同保险期间届满;

三、本保险合同约定的其他情形。

主险合同无效、解除、终止而导致本保险合同终止的,保险人向投保人退还未满期净保险费,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外主险合同按约定不退还保险费的,本保险合同也不退还未满期净保险费。

第二部分  保险责任和责任免除

第五条  保险责任

在本保险合同保险期间内,被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害或突发急性病,并在事故发生或发病之日起五日内(含)在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区,下同)二级以上(含)或保险人认可的医疗机构治疗,保险人对被保险人自事故发生或发病之日起一百八十日内(含)(或保单约定的日期)所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用,按下列约定承担保险金给付责任:

一、保险人对于医疗费用,在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例,在保险金额内给付医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险金给付保险责任,除另有约定外,住院治疗者最长至事故或发病之日起第一百八十日止,门诊治疗者最长至事故或发病之日起第十五日止。

二、在保险期间内,保险人按照本保险合同约定对被保险人所负的医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到医疗保险金额时,保险人对该被保险人的本项保险责任终止。

三、本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它方(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人以医疗保险金额为限,对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。

第六条  责任免除

一、主险合同中列明的“责任免除”事项,也适用于本保险合同。

二、下列情形或者下列费用,保险人不负任何给付保险金责任:

(一)被保险人非因主险合同所列意外伤害事故或急性病而发生的治疗;

(二)被保险人自致的疾病或伤害,但被保险人为无民事行为能力人的除外;  

(三)被保险人投保前已有的残疾、未告知的既往症以及保险单特别约定除外的疾病;

(四)被保险人进行一般健康检查、疗养、康复治疗、心理咨询或治疗,或进行以捐献身体器官为目的的医疗行为;

(五)被保险人先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD10)》为准);

(六)被保险人患性病、精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD10)》为准);

(七)被保险人患职业病、慢性病、肿瘤;

(八)被保险人进行牙齿治疗(意外伤害所致的不在此限)、整容、美容、矫形、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除);

(九)被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用。

第三部分  保险期间

第七条  保险期间

除另有约定外,本保险合同保险期间为一年,自保险单载明的起始日零时开始,至约定的终止日24时止。

第四部分  保险金的申请

第八条  保险金的申请

一、保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的身份证明;

(四)中华人民共和国境内二级以上(含)或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方;

(五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

二、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,将及时一次性通知补充提供。

三、被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后,应向保险人提交相关病历记录及医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

第五部分  其他事项

第九条  医疗注意事项

一、被保险人须在中华人民共和国境内二级以上(含)或保险人认可的医疗机构治疗。意外伤害急救不受此医疗机构级别的限制,但经急救情况稳定后,须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗。

二、被保险人因医疗条件限制,确需转院治疗,必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明。

三、被保险人如在中华人民共和国境外就医,本保险责任中的医疗费用按照被保险人在境内的保险单签发地相同治疗的平均水平折算。

四、本保险合同涉及的外币与人民币的汇率,以结算当日中国人民银行公布的外汇汇率为准。

第十条   释义

除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:

急性病:指在保险期间内,被保险人在保单生效之日前未曾接受治疗及诊断且突然发病必须立即在医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。经保险双方书面同意,可以在保单上列明所承保的急性病。

由以下原因所导致的疾病,不在本定义的范围之内:

1、被保险人患精神病或精神分裂、先天性疾病(包括先天性畸形)、遗传性疾病、性传播疾病;

2、牙齿治疗或预防性手术等非必须紧急治疗的手术,投保人与保险人有约定的除外;

3、被保险人住院后使用任何不被当地国家医疗机构认可有治疗价值的医疗或者护理手段以及产品;

4、任何获取移植器官或者捐献器官的行为;

5、发生在本保险合同所列明的保险期间、范围和保险责任以外的保险事故;

6、化学污染;

7、本保险合同生效日前被保险人已具有的、保险期间内正在接受治疗、诊断、会诊或服用处方药物疾病或在本保险合同生效日前经医生诊断需在保险期间内进行诊断和治疗的疾病。

合理且必要的医疗费用:指同样性别、年龄所患类似病症或伤害的患者,当接受类似的治疗、服务及所用材料时,所付医疗费用不超过所在地同档次医疗服务机构的总体费用水平。在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)的医疗费用需要符合本保险合同签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用,不含以下费用:

一、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时,需个人先行自付一定比例的医疗费用;

二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用;

三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。

中国太平洋财产保险股份有限公司

附加扩展高风险活动保险(2013版)条款

第一部分  基本条款

第一条  合同效力

本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同(以下简称“所附合同”),依所附合同投保人的申请,经保险人审核同意而订立。所附合同效力终止,本保险合同效力亦终止;所附合同无效,本保险合同亦无效。所附合同与本保险合同相抵触之处,以本保险合同为准。本保险合同未约定事项,以所附合同为准。

第二部分  保险责任和责任免除

第二条  保险责任

在本保险合同的保险期间内,被保险人在国家旅游管理部门许可的旅游景点或合法娱乐场所或以保险单特别注明的职业运动员身份参加高风险活动时遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害,保险人根据所附合同的约定承担保险责任。

本保险合同所称高风险活动,指被保险人参加在洞穴、极地、火山、冰川、森林、峡谷、沙漠、海洋、太空或任何无人区进行的探险、考察和旅游,被保险人进行赛马或练习赛马、马术表演或练习、马球、车辆表演或竞赛、练习车辆表演或竞赛、赛艇、滑板表演或竞赛、滑水、跳水、戴水肺潜水、滑雪表演或竞赛、跳高滑雪、大雪撬、雪橇、滑冰表演或竞赛、冰球、攀岩、攀登海拔三千五百米以上独立山峰、蹦极跳、跳伞、武术、拳击、摔跤和跆拳道运动、翼装飞行,被保险人置身于任何飞行器或空中运输工具(包括但不限于滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、气球)期间,不包括以乘客身份搭乘普通商业航班者。

第三条 责任免除

一、所附合同中列明的“责任免除”事项(除本保险合同第二条所指的高风险活动外),也适用于本保险合同。

二、下列情形下,保险人不负任何给付保险金责任:

(一)被保险人参与可获得固定报酬的体育运动,被保险人以职业运动员身份参加的任何体育运动,但保险单特别注明的除外;

(二)被保险人在国家旅游管理部门许可的旅游景点、合法娱乐场所以外的其他地点从事任何高风险活动;

(三)在参与本保险合同所指的高风险活动之前,被保险人知道或应当知道其身体条件不适合参与该高风险活动。

第三部分 其他事项

第四条  释义

除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:

所附合同:指本保险合同所附的主险合同及其项下的与本保险合同相关的附加险合同。

    水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

    岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

    术:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

    险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

中国太平洋财产保险股份有限公司

附加意外伤害医疗保险C款(2013版)条款

第一部分  基本条款

第一条  合同效力

本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同(以下简称“主险合同”),依主险合同投保人的申请,经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止,本保险合同效力亦终止;主险合同无效,本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处,以本保险合同为准。本保险合同未约定事项,以主险合同为准。

第二条  被保险人

凡主险合同的被保险人,均可作为本保险合同的被保险人。

第三条  受益人

除另有约定外,本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

第四条  合同终止

发生下列情形之一,本保险合同即时终止:

一、主险合同无效、解除、终止或保险期间届满;

二、本保险合同保险期间届满;

三、本保险合同约定的其他情形。

主险合同无效、解除、终止而导致本保险合同终止的,保险人向投保人退还未满期净保险费,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外主险合同按约定不退还保险费的,本保险合同也不退还未满期净保险费。

第二部分  保险责任和责任免除

第五条  保险责任

在本保险合同的保险期间内,被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害,在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗所支出的合理且必要的医疗费用,保险人按下列约定承担保险金给付责任:

一、保险人对于每次事故的医疗费用,按保险单约定的给付范围、免赔额及给付比例,在保险单所载该被保险人意外伤害医疗保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险金给付保险责任,除另有约定外,住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止,门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。

二、在保险期间内,保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人的本条保险责任终止。

三、本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人以意外伤害医疗保险金额为限,对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。

第六条  责任免除

一、主险合同中列明的“责任免除”事项,也适用于本保险合同。

二、下列情形或者下列费用,保险人不负任何给付保险金责任:

(一)非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗;

(二)用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;

(三)被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用;

(四)被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用;

(五)交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费。

第三部分  保险期间

第七条  保险期间

除另有约定外,本保险合同保险期间为一年,自保险单载明的起始日零时开始,至约定的终止日24时止。

第四部分  保险金的申请

第八条  保险金的申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

一、保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的身份证明;

(四)中华人民共和国境内二级以上(含)或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方;

(五)事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;

(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

二、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,将及时一次性通知补充提供。

三、被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后,应向保险人提交相关病历记录及医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

第五部分  其他事项

第九条  医疗注意事项

一、被保险人须在中华人民共和国境内二级以上(含)或保险人认可的医疗机构治疗。意外伤害急救不受此医疗机构级别的限制,但经急救情况稳定后,须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗。

二、被保险人因医疗条件限制,确需转院治疗,必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明。

 
  • 预订
  • 付款
  • 签约
电话咨询
在线咨询
关于拉拉勾 |  旅游团索引 |  目的地索引 |  旅游资讯索引| 旅行社索引 |  供应商合作 |  分销联盟 |  服务条款 | 版权声明 | 免责声明 | 友情链接 | 联系我们 | 资质文件
经营性网站备案信息 上海工商 上海市旅游行业协会在线分会
签约服务中心:上海市乌鲁木齐北路211号聚安大厦511室  投诉电话:021-51085101
lavago logoLago100.com拉拉勾旅游网 版权所有 沪ICP备08024900 沪公网安备 31010602000295号
北京旅游 |  海南旅游 |  云南旅游 |  福建旅游 |  四川旅游 |  广西旅游 |  湖南旅游 |  哈尔滨旅游 |  港澳游 |  新马泰 |  东南亚旅游 |  日本旅游 |  韩国旅游 |  欧洲旅游 |  澳洲旅游 |  美洲旅游 |  海岛游 |  温泉旅游 |  特价旅游